SLT para glaucoma: quando o laser substitui o colírio

O que é o SLT e como ele age no olho

Quem recebe o diagnóstico de glaucoma costuma sair da consulta com um frasco de colírio e uma frase difícil de ouvir: é para o resto da vida. Na página de tratamento de glaucoma da Clínica Vision explicamos que o primeiro passo costuma ser esse colírio diário, e que o laser SLT pode substituir ou complementar esse colírio, dependendo do tipo e do estágio da doença. Este artigo aprofunda o que aquela página responde em duas linhas: o que o laser faz, para quem ele serve e o que ele não faz.

SLT é a sigla em inglês de trabeculoplastia seletiva a laser. O olho produz um líquido chamado humor aquoso o tempo todo, e esse líquido precisa sair na mesma velocidade em que entra. A saída acontece por uma estrutura em forma de peneira chamada malha trabecular, no ângulo onde a íris encontra a córnea. Quando essa peneira drena mal, o líquido acumula e a pressão dentro do olho sobe. É essa pressão que, com o tempo, danifica o nervo óptico.

O SLT aplica pulsos muito curtos de laser sobre a malha trabecular. Segundo a revisão publicada na revista eOftalmo, do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, o laser age de forma seletiva sobre as células pigmentadas dessa malha, sem causar dano térmico ao tecido vizinho. A resposta biológica que se segue remodela a estrutura e melhora a drenagem do humor aquoso. Não há corte, não há abertura do olho e não há retirada de tecido. A Sociedade Brasileira de Glaucoma descreve o procedimento como um laser seletivo usado no manejo do glaucoma para auxiliar na redução da pressão intraocular, e que pode ser repetido.

Para quem o SLT é indicado

O SLT foi desenhado para os casos em que o ângulo de drenagem está aberto e a peneira está acessível ao laser. As indicações listadas pela revista eOftalmo são hipertensão ocular, glaucoma de ângulo aberto e glaucoma pigmentar, como alternativa ou complemento aos colírios e à cirurgia. O glaucoma de ângulo aberto é o tipo mais comum, aquele que evolui devagar e sem sintoma no começo.

Dentro desse grupo, há três situações em que o laser costuma entrar na conversa:

• Pessoas recém diagnosticadas, como primeira opção de tratamento. A revisão dos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia aponta que os estudos de SLT como primeira escolha mostraram, em um ano de acompanhamento, eficácia semelhante à dos colírios de análogos de prostaglandina, que são a classe mais usada.
• Pessoas que não se adaptam ao colírio, por ardência, olho vermelho, alergia ou porque a rotina de pingar todos os dias no mesmo horário simplesmente não acontece. O Hospital CEMA, em São Paulo, indica a trabeculoplastia justamente para quem tem dificuldade de adesão ao tratamento medicamentoso, e lembra que o colírio pode não ser eficaz sem disciplina.
• Pessoas que já usam colírio, mas a pressão não chegou onde o médico precisa que ela chegue. Aí o laser entra como complemento, não como substituto.

Como é o procedimento

O SLT é feito no consultório, na mesma sala em que se faz o exame. Não é uma cirurgia de centro cirúrgico, não exige jejum, internação nem sedação. O médico pinga um colírio anestésico, encosta uma lente de contato especial no olho e, olhando pelo aparelho, dispara o laser sobre a malha trabecular. A revista eOftalmo descreve cerca de 50 disparos por quadrante, tratando metade do ângulo, 180 graus, ou a volta inteira, 360 graus, conforme a decisão do médico para cada caso.

A aplicação leva poucos minutos. A pessoa sai andando, sem tampão, sem repouso e sem ponto. É comum o médico receitar um colírio anti-inflamatório por alguns dias e pedir para medir a pressão nas primeiras horas ou no dia seguinte, porque uma elevação passageira da pressão logo após o laser é um dos efeitos descritos na literatura. Ela costuma ser transitória e tratável.

Na Clínica Vision, o SLT é feito no consultório e a indicação é definida caso a caso, depois da avaliação que inclui a medição da pressão intraocular e a análise do nervo óptico. É essa avaliação que diz se o seu ângulo é aberto, se a pressão está fora da meta e se o laser faz sentido como primeira opção ou como complemento.

O que esperar depois do laser

O SLT não baixa a pressão na hora. Ele dispara uma resposta do tecido que leva tempo para se completar. A revista eOftalmo cita um prazo de duas a quatro semanas até o efeito aparecer, e é por isso que o médico só decide se o laser funcionou depois desse período, com uma nova medição.

Quanto a pressão cai varia de pessoa para pessoa. A revisão dos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, com o SLT usado como primeiro tratamento, encontrou redução média entre 3 e 8 mmHg, o que corresponde a algo entre 20% e 38% da pressão inicial. O Hospital de Olhos do Paraná, em Curitiba, fala em até 30%. Em parte dos casos essa queda basta para ficar sem colírio; em outra parte o laser reduz o número de frascos, e em outra ainda ele não atinge a meta e o colírio continua. Nenhum médico consegue prometer em qual grupo você vai cair antes de fazer.

O efeito também não é permanente. A revista eOftalmo cita duração média de 12 a 24 meses, e a revisão brasileira observa que a redução da pressão diminui ao longo do tempo. Quando isso acontece, o SLT pode ser repetido, com eficácia semelhante à da primeira aplicação segundo a mesma revisão. Em pessoas com hipertensão ocular, um dos estudos revisados mostrou que aplicações repetidas adiaram o início do colírio em média 6,2 anos.

O que o SLT não faz

É aqui que vale ser direto, porque a campanha de um laser sem corte pode criar expectativa errada.

• O SLT não cura o glaucoma. O glaucoma tem controle, não cura. O laser é uma das ferramentas de controle da pressão, ao lado do colírio e da cirurgia.
• O SLT não recupera a visão perdida. O Hospital CEMA resume a regra do tratamento inteiro: o objetivo é diminuir a pressão e, com isso, a lesão do nervo óptico, e não restaurar o que já foi perdido. Campo visual que se foi não volta com laser nenhum.
• O SLT não funciona em todo mundo. O CEMA é claro em dizer que nem sempre a trabeculoplastia é efetiva, e que mesmo quando funciona ela dura alguns anos. Uma parte dos pacientes não responde e segue com colírio ou parte para cirurgia.
• O SLT não dispensa o acompanhamento. Quem fez laser continua medindo a pressão, fazendo campo visual e exame do nervo óptico com a frequência que o estágio pede. O laser muda o tratamento, não muda a doença.

SLT não é iridotomia: são lasers para glaucomas diferentes

Muita gente chega ao consultório dizendo que fez laser para glaucoma e não sabe qual. Há dois lasers comuns e eles servem a problemas opostos.

O SLT trata o glaucoma de ângulo aberto: o caminho de drenagem está aberto, mas a peneira drena mal, e o laser age sobre ela. A iridotomia com YAG laser trata o glaucoma de ângulo fechado ou estreito, em que a própria íris bloqueia o acesso do líquido ao caminho de saída. Nela o laser abre um pequeno orifício na periferia da íris para o líquido passar. O Hospital de Olhos de Niterói descreve a iridotomia como o procedimento para romper o bloqueio pupilar, indicado na crise aguda e na prevenção do glaucoma de ângulo estreito ou fechado. O CEMA usa a mesma divisão: iridotomia para ângulo estreito ou fechado, trabeculoplastia para melhorar o escoamento.

Por isso o exame que define qual laser cabe é a gonioscopia, em que o médico olha diretamente o ângulo de drenagem com uma lente. Ângulo aberto e pressão alta apontam para o SLT. Ângulo estreito aponta para a iridotomia. Fazer um no lugar do outro não ajuda.

O acompanhamento depois do SLT

Feito o laser, a rotina é parecida com a de qualquer pessoa em tratamento de glaucoma, com um cuidado a mais no começo. Nos primeiros dias, o colírio anti-inflamatório se o médico receitou, e a medição precoce da pressão. Entre a quarta e a oitava semana, a medição que diz se o laser atingiu a meta e se o colírio pode ser retirado, reduzido ou mantido. Nunca pare o colírio por conta própria depois do laser: a decisão é do médico, com o número da pressão na mão.

Depois disso, os retornos seguem o calendário do seu estágio, com pressão, campo visual e avaliação do nervo óptico. Quando as medições mostram que o efeito está caindo, o médico avalia repetir o SLT, voltar ao colírio ou, se a pressão insiste em ficar alta, indicar cirurgia, que cria uma nova via de drenagem. A ordem não é fixa. O que decide é a pressão que o seu nervo óptico tolera e o quanto cada tratamento consegue entregar.

Se você tem glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular e a rotina do colírio pesa, esquece doses ou não se adapta ao frasco, vale perguntar ao seu oftalmologista se o SLT cabe no seu caso. Na Clínica Vision, essa conversa começa na avaliação de glaucoma, e a indicação sai dela.

Perguntas frequentes

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