Ceratocone: os sinais, como se descobre e quando o crosslinking é indicado

O grau mudou de novo. Isso é normal?

Um adolescente troca os óculos em janeiro. Em julho, a receita já não serve. Na consulta seguinte, o astigmatismo subiu mais uma vez e, mesmo com a lente nova, a visão não fica nítida como antes. Para a família, parece só grau que cresce. Para o oftalmologista, esse padrão é o principal motivo para investigar ceratocone.

A página de ceratocone da Clínica Vision explica o que é a doença e os tratamentos que ela oferece. Este artigo aprofunda três perguntas que chegam antes do tratamento: quais sinais o paciente e a família percebem, como se confirma o diagnóstico e em que situação o crosslinking entra.

O ceratocone é uma doença em que a córnea, a lente transparente da frente do olho, vai ficando mais fina e mais curva, até tomar a forma de um cone. Como a córnea é a primeira estrutura que a luz atravessa, essa deformação embaralha a imagem antes de ela chegar à retina. O Ministério da Saúde estima cerca de um caso a cada duas mil pessoas, e a doença costuma acometer os dois olhos, em geral de forma assimétrica.

Os sinais que o paciente e a família percebem

Na fase inicial, o ceratocone não dá sintoma. Segundo a revista Veja Bem, do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, ele é identificado apenas por exames complementares, e a mudança do grau costuma ser o primeiro fator a levantar suspeita. Por isso a história da consulta importa tanto quanto a queixa.

Conforme a doença avança, alguns sinais aparecem no dia a dia. Nenhum deles fecha o diagnóstico sozinho, mas a combinação de dois ou três em uma pessoa jovem é motivo para pedir o exame:

• Grau que muda a cada consulta, sobretudo o astigmatismo, e óculos que ficam velhos em poucos meses
• Astigmatismo que os óculos não corrigem bem: a receita está certa e a visão continua sem nitidez
• Visão dupla ou fantasma em um olho só, com sombra ao redor das letras e das luzes
• Halos e riscos ao redor de faróis e postes, com dificuldade para dirigir ou andar à noite
• Sensibilidade à luz maior do que a das outras pessoas da casa
• Coçar muito os olhos, todos os dias, em geral por alergia ocular

Quem tem mais risco

O ceratocone aparece com mais frequência entre a adolescência e o adulto jovem. O Protocolo de Uso do Ministério da Saúde descreve a puberdade como a faixa etária prevalente, com evolução principalmente na segunda e na terceira décadas de vida, e registra que a progressão é mais agressiva em pacientes jovens. O Hospital de Olhos do Paraná situa o início típico entre os 13 e os 18 anos, com tendência a estabilizar por volta dos 35.

A história familiar pesa. O mesmo protocolo cita história familiar em cerca de 13% dos casos, e a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica lembra que crianças com parentes afetados têm maior probabilidade de desenvolver a doença. Também é mais comum em pessoas com alergias oculares graves, com síndrome de Down e com síndrome de Marfan.

O fator que a pessoa consegue mudar é o hábito de coçar. Na Veja Bem, o CBO cita o Painel Global de 2018 para afirmar que o ceratocone é agravado pelo ato de coçar os olhos, e que uma córnea relativamente normal de nascença pode desenvolver a doença se a pessoa coçar muito. A coceira quase sempre vem da alergia ocular, e por isso tratar a alergia faz parte do tratamento do ceratocone. Não basta pedir para parar de coçar: a coceira precisa ser tratada para que o hábito pare.

Como se descobre: os exames que confirmam

A consulta começa pelo exame de refração e pela lâmpada de fenda, mas o que confirma o ceratocone cedo é a imagem da córnea. O exame de entrada é a topografia de córnea, que mede a curvatura ponto a ponto e desenha um mapa em cores. A área que está ficando mais curva aparece no mapa antes de a visão piorar de forma perceptível. O que o exame é e como se prepara está na página de <a href="/exames/topografia-corneana">topografia de córnea</a>.

Dois outros exames completam o quadro. A tomografia da córnea mede a espessura e a face de trás da córnea, que é onde as primeiras alterações costumam aparecer. A paquimetria mede a espessura em micra, número que decide se a córnea comporta o crosslinking. Na Clínica Vision, topografia e tomografia saem do mesmo aparelho, e quem interpreta os exames é a Dra. Nicole Bragantini, especialista em córnea com fellowship na UNIFESP.

Nos casos avançados, o diagnóstico pode ser clínico: o cone é visível na lâmpada de fenda, e aparecem sinais como as estrias finas no estroma e o abaulamento da pálpebra inferior quando a pessoa olha para baixo. O objetivo é nunca chegar aí sem diagnóstico.

Os estágios, e por que eles definem o tratamento

O ceratocone é classificado por gravidade, a partir da curvatura da córnea em dioptrias, da espessura no ponto mais fino e da presença de cicatriz. Em termos simples, há três momentos.

No estágio inicial, a visão ainda corrige com óculos ou lentes gelatinosas, e o mapa é o único lugar em que a doença aparece. No estágio moderado, o astigmatismo virou irregular, os óculos já não resolvem e as lentes de contato especiais passam a ser a via para enxergar bem. No estágio avançado, a córnea está muito fina e curva, pode haver cicatriz no ápice do cone, e as lentes deixam de encaixar. Para uma parcela desses casos avançados, o Ministério da Saúde registra o transplante de córnea como o tratamento convencional, indicado em cerca de 10% a 20% dos casos de ceratocone.

O estágio diz o que fazer para enxergar. Mas a decisão sobre o crosslinking não depende do estágio, e sim de outra pergunta: a doença está progredindo?

O que é o crosslinking e o que ele faz

O crosslinking é um procedimento que fortalece a córnea. Aplica-se um colírio de riboflavina, a vitamina B2, e em seguida uma luz ultravioleta A de baixa intensidade. A riboflavina absorve essa luz e a reação cria novas ligações entre as fibras de colágeno do estroma da córnea, que fica mais rígida e resistente à deformação. A técnica foi desenvolvida em meados dos anos 1990 na Universidade de Dresden, na Alemanha, a partir de uma observação simples: com a idade, o colágeno da córnea forma essas ligações naturalmente, o que explica por que o ceratocone tende a estabilizar no adulto mais velho.

É importante entender o que o crosslinking faz e o que não faz. Ele serve para conter a progressão. O Protocolo de Uso do Ministério da Saúde é direto: pode haver melhora nas medidas de acuidade, mas essa não é o objetivo do tratamento. O grau que existe no dia do procedimento continua existindo depois dele. Quem corrige a visão são os óculos, as lentes de contato especiais e, em casos selecionados, os anéis intracorneanos e o PRK topográfico.

Por isso as duas frentes andam juntas. O crosslinking segura a córnea onde ela está. Os demais tratamentos fazem a visão render o máximo com a córnea que se preservou. Quanto mais cedo a progressão é contida, mais córnea saudável sobra para os outros tratamentos trabalharem.

Quando o crosslinking é indicado

A indicação clássica é o ceratocone com progressão documentada. Documentada quer dizer medida em exames repetidos, não estimada pela queixa. O protocolo padrão publicado no e-Oftalmo, periódico do CBO, lista os parâmetros que os cirurgiões de córnea usam para dizer que a doença avançou: aumento de 1 dioptria ou mais na ceratometria em 12 meses, ou de 0,75 dioptria em 6 meses, aumento de miopia de 0,75 dioptria em 12 meses, ou perda de duas linhas de visão no mesmo período. É por isso que o acompanhamento com topografia e tomografia a cada poucos meses não é excesso: é ele que documenta a progressão e sustenta a indicação.

A idade muda a conta. Nos pacientes com menos de 18 anos, o mesmo protocolo aceita a indicação já no diagnóstico, sem esperar a progressão aparecer, porque nessa faixa a doença evolui rápido e a chance de perder córnea enquanto se espera é maior. O Protocolo do Ministério da Saúde registra que o crosslinking se mostrou mais eficaz em pacientes pediátricos e em pessoas com menos de 26 anos do que nas mais velhas, e que idade acima de 35 anos e visão corrigida muito boa antes do procedimento aparecem entre os fatores de risco para complicação. Quem enxerga 20/25 ou melhor com correção pode optar por apenas acompanhar.

A espessura da córnea é a terceira condição. No protocolo clássico, a córnea precisa ter pelo menos 400 micra no ponto mais fino, para que a luz ultravioleta não alcance a camada de trás. Abaixo disso existem variações da técnica, avaliadas caso a caso. Também contraindicam o procedimento infecção ativa ou herpética prévia, cicatriz grave na córnea, doença grave da superfície ocular e doença autoimune.

Como é o procedimento e a recuperação

O crosslinking é feito com anestesia em colírio, sem internação, e o paciente vai para casa no mesmo dia. No protocolo clássico, o cirurgião remove uma área de cerca de 7 milímetros do epitélio, a camada mais superficial da córnea, para que a riboflavina penetre no estroma. O colírio é pingado a cada cinco minutos durante meia hora. Depois, a luz ultravioleta A, a 365 nanômetros, é aplicada por mais 30 minutos. Ao final, o olho é lavado, recebe colírio antibiótico e anti-inflamatório, e uma lente de contato protetora é colocada até o epitélio fechar. Há aparelhos que encurtam o tempo de irradiação, mas a lógica é a mesma.

Os primeiros dias pedem paciência. Como o epitélio foi removido, é esperado sentir dor, lacrimejamento, sensibilidade à luz e visão embaçada, em geral ao longo da primeira semana, período em que os colírios, o lubrificante e o analgésico são mantidos. A lente protetora sai quando o médico confirma que a superfície cicatrizou. A visão vai clareando nas semanas seguintes e as medidas da córnea seguem sendo comparadas por meses, porque é a estabilidade da ceratometria ao longo de pelo menos um ano que mostra que o ceratocone parou de progredir.

O risco de complicação no procedimento e no pós-operatório é descrito como menor que 1%, e nas séries publicadas as infecções foram resolvidas com tratamento clínico. Ainda assim, cada olho é avaliado individualmente, e na Clínica Vision o tratamento é personalizado conforme o estágio: em alguns casos, técnicas diferentes são aplicadas em cada olho.

Depois que a córnea está estável, a conversa volta para a visão. As lentes de contato especiais são a primeira opção na maioria dos casos, porque regularizam a superfície da córnea e devolvem nitidez. Quando a curvatura é alta demais para a lente encaixar, os anéis intracorneanos, implantados com laser de femtosegundo, reduzem a curvatura e melhoram a visão. Em casos selecionados, o PRK topográfico corrige graus residuais, em geral associado ao crosslinking. Cada uma dessas etapas está descrita na página de ceratocone.

A mensagem que fica é uma só. O ceratocone raramente leva à cegueira, mas a visão que se perde para o afinamento e a cicatriz da córnea não volta com o crosslinking. Se você tem entre 15 e 30 anos e o seu grau mudou rápido nos últimos meses, ou se o seu filho coça os olhos todos os dias e a receita dos óculos não para de subir, peça a topografia na consulta. Quanto antes a progressão é contida, mais visão se preserva.

Perguntas frequentes